一、全球面臨主要細菌耐藥問題
• MRS(Methicilln-Resistant Stapylococci) 耐甲氧西林葡萄球菌包括MRSA，MRSE等。
• VIA(Vancomycin-Intermediate Staphyococcus Aurus) 萬古霉素中介的金葡菌
• VRE(Vancomycin-Resitant Enterococci) 萬古霉素耐藥的腸球菌
• ESBL(Extended-Spectrum B-lactamse) 超廣譜酶(大腸/肺克)
• Inducible Ampc (Ampc基因突變，高產量，50%左右三代頭孢耐藥) 陰溝、產氣、聚團等腸桿菌屬。
• Non-Fementatives(非發酵菌) 銅綠、不動、嗜麥芽
• PRP(Penicillin-Resistant S、P) 青霉素耐藥的肺炎球菌。
耐藥的主要機理
• .產生滅活酶 .靶位改變 低通性屏障作用(膜通透性下降及生物被膜) .主動外運
• .細胞缺乏自溶酶，對抗菌藥物產生耐受性
對各類抗生素的主要耐藥機制
• 抗菌藥物 耐藥機制
• β-內酰胺類 細胞壁通性降低，與PBPs親和力與結合力降低，產B-內酰胺酶，自溶
• 氨基甙類 攝入減少，產鈍化酶，核糖體30S亞基改變，EH下降和PH下降，降低氨基甙活性
• 大環內脂類 核糖體50S亞基改變，局部PH下降可降低活性
• 四環素類 藥物外流加快，細菌體內積蓄減少，核糖體30S亞基 改變，產生滅活酶
• 氯霉素 攝入減少，產生氯霉素乙酰轉移酶
• 林可類 核糖體50S亞基改變
• 萬古霉素 不易產生耐藥性
• 喹諾酮類 細胞外膜OMPF降低，攝入減少，膜傳導通道改變胞內積蓄減少等
產生滅活酶是最多見的耐藥機制，可通過細菌的基因突變引起，最主要是從其他細菌通過轉化、轉導，結合，異位而獲得。最主要的滅活酶有二類：一類為ß-內酰胺酶，另一類為氨基甙類鈍化酶。
一、β-內酰胺酶：
• 主要分類方法有二種 a.分子生物學分類：根據末端氨基酸序列及編碼基因位點(見圖1)
• b.功能分類：根據酶等電點、水解底物、是否被酶抑制劑所抑制及分子結構類別（見表1表2）
表一 1998年Bush分類
ß -內酰胺酶種類 克拉維酸、舒巴坦作用
• Group1：頭孢菌素酶 （誘導酶） 不能抑制
• Group2a：青霉素酶 能抑制
• Group2b：廣譜酶 能抑制
• Group2b’：超廣譜酶 能抑制
• 金屬酶： 不能抑制
超廣譜ß -內酰胺酶(Estended-spectrum ß -latamases,ESBLs)
ESBLs是質粒介導的，為TEM-1，TEM-2和SHV-1的突變酶，包括TEM-3到TEM-26，SHV-2SHV-6共近30種，與TEM-1，TEM-2和SHV-1相比，僅有1到4個氨基酸的不同，由在分子質粒編碼的，質粒分子量大約在23Kbs到100Kbs之間，能夠被棒酸所抑制，屬于A類酶(分子生物學分類)，可以通過結合試驗轉給敏感菌，1983年，歐洲KnotheH在肺炎克雷轉給敏感菌，1983年，歐洲KnotheH在肺炎克雷伯桿菌中發現了這種能滅活三代頭孢菌素的SHV-1衍生物，現已在英國引起多次的醫院感染爆發流行。
產ESBLs菌株的耐藥特點：廣譜酶（TEM-1，TEM-2，SHV-1）主要滅活青霉素和窄譜頭孢菌素（一、二代頭孢），三代頭孢菌素對其穩定，而ESBLs能分解三代頭孢（頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松）以及單環酰胺類的氨曲能，但大多數產ESBLs菌株對復合三代頭孢（如舒普深）敏感，幾乎所有ESBLs菌株對泰能敏感。
產ESBL菌株的治療
• 碳青霉烯類 首選藥物
• β-內酰胺類 首選有效（必須給予相當高的劑量）
抗生素與β-內酰胺酶抑制劑 復合制劑
• 喹諾酮類 如果藥敏結果顯示敏感則可
氨基糖甙類 能有效 SMZco(復方新諾明)
產ESBL菌株的治療
• 至今，有證據建議：經驗治療可能產ESBLs株導致的感染必須包括一個碳青霉烯類抗生素聯合應用一個氨基糖甙類抗生素，直到細菌敏結果知道時。
根據臨床藥敏報告進行推測 對多種三代頭孢菌素耐藥的需考慮產ESBL有可能(現在有一種共識即若確定為產ESBL菌株，即使普通三代頭孢及氨曲能藥敏是敏感的也要報耐藥)。
適用于治療ESBL株的抗生素藥 碳青霉烯類 復合三代頭孢菌素(但需劑量大一點，注意Ampc基因)
阿米卡星(不同地區可不一致)
幾種新的ß-內酰胺酶
耐酶抑制劑廣譜酶（IRT，IRBLs，18種）
水解氨芐西林、羧芐西林，對哌拉西林和頭孢類仍敏感
克拉維酸、舒巴坦的抑制效果不好，舒巴坦對IRT最差
他唑巴坦仍有抑制作用 哌拉西林/他唑巴坦復方仍有活性作用
酶抑制劑:１克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦. ２.TEM型 三種均有抑制作用，作用相仿
３.SHV型 他唑巴坦、克拉維酸強于舒巴坦 ４.產酶細菌對酶抑制劑不敏感的原因
1）TEM-1產量過多 2）外膜蛋白改變 3）1型酶（AmpC）
4）1 2 型酶并存 5）2br（IRT） 6）2d（OXA-11）
TYPE β－Lac
概述:產生機制 染色體上的amp（通常處于被抑制狀態） 突變 去阻遏活化編碼產生AmpC酶
誘導機制 BPBs4，7a，7b（Sanders CC，1977）
近來還發現質粒介導的AmpC酶
來源：染色體上的AmpC轉移到質粒，使ECO和KPN的臨床分離株獲得質粒介導的AmpC酶。
此外可見于：Salmonella spp ，P.Mirabilis.C.freundii。
染色體上的基因來自腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬和假單胞菌屬。
已報告17種，其中出現最多、分布最廣的是CMY-2
特點: 往往在抗生素治療過程中誘導產生，并有可能選擇出持續、大量產酶的耐藥菌株（去阻遏突變株）
? IMP是許多潛在的酶誘導劑之一，但沒有選擇去阻遏突變株的作用。
? 許多3-ceph是弱誘導劑，但有選擇去阻遏突變株的作用。
臨床意義:隨著新型頭孢菌素的使用增加，能產生type1 β-Lac，導致對β-內酰胺類多重耐藥的菌株迅速出現并成為醫院感染的重要病原菌。
? ICU和灼傷等重癥患者對腸桿菌、沙雷菌和銅綠假單胞菌等能產生TYPE 1β-Lac的細菌高度易感，成為上述病區的嚴重問題。
? 只有嚴格控制三代頭孢菌素的使用，才能控制這一嚴重問題。
治療: 碳青霉烯類 四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅
小結:１.AmpC酶（Bush1型酶）可引起GNB對三代頭孢菌素和單酰胺類抗生素的耐藥。對抑制劑不敏感，對IMP敏感。2.AmpC酶具有一定的誘導性3.AmpC酶不僅可由染色體且可由質粒介導。4.AmpC表達的調控機制未明，據認為與ampR、ampD、ampE、ampG有關。
氨基糖甙類鈍化酶
1.氨基糖甙類抗生素對鈍化酶穩定性不同，耐藥率不同 2.慶大穩定性較差，耐藥率高
3.阿米卡星、奈替米星穩定性高，耐藥率低 4.尤其是奈替米星，對50%以上的慶大藥株有效
• 氨基甙類鈍化酶：磷酸轉移酶、乙酰轉移酶、核苷轉移酶
氯霉素乙酰化酶;紅霉素-O-磷酸化酶;克林霉素-O-核苷化酶.
二、靶位改變
(1)原有靶位的親和力改變 PRP：PBP1a,2a,2b,2x的親和力下降，造成對青霉素及頭孢菌素耐藥
(2)出現新的替代途徑 8TKDa----PBP1---- 80 ----PBP2----PBP2a(PBP,278Kda)
75 ----PBP，3---- 70 ----PBP3---- 41 ----PBP4----
(3)任何抗菌藥物均可由靶位改變產生耐藥。
三、.低通透性屏障作用
(1)外膜通透性降低
a.孔蛋白(Porin)組成及數量改變有關大腸埃希菌OmpF和OmpC (耐藥OmpF下降)
b.D2微孔蛋白(47KDa)
(2)生物被膜(Biofilm)的形成
a.BF組成：多糖基質、纖維蛋白、脂蛋白等
b.BF與細菌耐藥 休眠狀態，膜通透性下降； BF屏障作用 BF吸附滅活菌
BF吸附抗菌藥物 BF使細菌獲得足夠時間，開啟耐藥基因
四、主動外運
操縱于MexA-MexB-OprM編號的三種蛋白組成的復合體。
MexA-40KD質膜蛋白(膜融合蛋白) MexB-108KD主動外運蛋白 OprM-50KD外膜蛋白
四、細菌耐藥性的變遷
細菌耐藥性隨著時代的變遷，其中最重要的一個原因是抗藥藥物的濫用，篩選出耐藥株，并增加細菌突變的壓力。因此必須了解細菌耐藥狀況，選擇合理抗菌藥物進行治療。
五、常見細菌耐藥及治療
(一)肺炎球菌(鏈球菌屬的問題)
注意青霉素耐藥問題(國內約5%)
（1）青霉素MIC測定
敏感 中介(低耐)用 耐藥 .
MIC≤0.06mg/L 0.12∽1mg/L ≥2mg/L
(2)耐藥機理: 未發現產B-內酰胺酶菌株 耐藥是由于靶位改變即PBP2b,2x親和力下降
(3)治療 大劑量青霉素 高劑量阿莫西林 頭孢噻肟 頭孢曲松 萬古(去甲萬古) 利福平
(二)耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）
• 定 義：耐甲氧西林、耐苯唑西林且多重耐藥的葡萄球菌。
• 耐藥機理：MecA編碼PBP2a及PBPs改變。
• 意義：對目前所有的β-內酰胺類耐藥，通常對氨基甙類、大環內酯類、克林霉素和四環素多重耐藥。
• 治療：1.MRS輕度感染 利福平 ,SMZ- TMP,環丙沙星; 2.MRS嚴重全身感染 首選萬古霉素
(三)、腸球菌
注意是否對慶大霉素高耐，是否耐萬古霉素。
(1)慶大高耐：慶大MIC≥1000mg/L 萬古耐藥：萬古MIC≥4mg/L
萬古耐藥方式：VanA(萬古、替考拉寧R)， VanB (萬古R，替考拉寧S)
(2)耐藥機理： 慶大高耐：產APH (2，)－AAC (6，)氨基甙鈍化酶耐萬古：粘肽結構靶位改變(D－丙氨酰－D－丙氨酸被D－丙氨酰－D乳酸取代)
(3)治療 基本治療方式是青霉素或氨芐西林＋慶大霉素。
慶大高耐：需用萬古或去甲萬古，有時加用利福平。 萬古耐藥：目前尚無有效治療方法。
VanA：非R，非氨基甙高R 青或氨芐＋慶大:青R，非氨基甙高R 頭孢曲松＋慶大，環丙沙星＋慶大
VanB:非氨基甙高R 替考拉寧＋慶大霉素, 氨基甙高R 替考拉寧＋氟喹諾酮
多重耐藥腸球菌 鏈陽菌素(Streptogramin)
注意事項：腸球菌對頭孢菌素、氨基甙類、克林霉素和TMP/SMZ可在體外顯示活性但臨床無效。因此上述藥物在此禁止使用。
(四)銅綠假單胞菌
膜通透性低，生物被膜，產生各種滅活酶及主動外排系統對許多抗菌藥物自然耐藥，僅下列藥物可供選擇： 哌拉西林、特美汀、他唑西林、頭孢哌銅、舒普深、頭孢他啶、氨曲能、泰能、 環丙沙星、氧氟沙星、奈替米星、阿米卡、妥布霉素。 可單用或聯合應用上述藥物。
從國內外耐藥調查的資料看，對綠膿桿菌作用最強的是泰能與頭孢他啶，且泰能與其它抗)銅綠假單胞菌藥物間一般不會出現交叉耐藥，是由于)銅綠假單胞菌對泰能的耐藥主要是碳青霉烯類的特異通道(47KD的D2微孔蛋白)的關閉和金屬酶的產生。
(五)大腸桿菌和肺克
產各種B－內酰胺酶比例幾乎為100％，成對B－內酰胺抗生素不同程度耐藥。
1)產青霉素酶：分解阿模西林或青霉素等，用復合青霉素等。
2)頭孢菌素酶：主要分解的是一．二代頭孢，一．二代頭孢大多耐藥，加酶抑制劑能逆轉，三代頭孢．頭霉素敏感。
3)廣譜酶(TEM－1，2，SHV－1)：分解青霉素類、二代頭孢，能被酶抑制逆轉
4)ESBL(超廣譜酶)：能分解青霉素類、頭孢菌素類及氨曲，一旦確定為產ESBL，青霉素類，頭孢類及氨曲南均報耐藥，主要出現在院內感染菌株。
2．再了解一下國外對三代頭孢耐藥的大腸與肺克的相關資料
CAZ-R的克雷伯菌菌血癥的危險因素
特點 血中分離菌
CAZ-R（31）CAZ-S（31） P7
養老院住戶 15 3 0．009
封閉導尿管 25 5 <0.00001
G+J管 14 1 0.0004
中心靜脈插管 27 11 0.0001
事先用過抗生素 20 8 0.001
頭孢他啶或胺曲南 11 0 0.009
CAZ-R克雷伯菌的交叉耐藥
1990 1993
慶大/妥布 62% 73%
喹諾酮 39.8% 51.8%
在CAZ-S克雷伯菌 <5% <5%
這種高發的交叉耐藥性是這種細菌難于治療的原因之一。例如，在1993年，耐頭孢他啶的克雷伯菌中，73%的菌株耐慶大霉素或妥布霉素，而超過半數的菌株耐喹諾酮類。相反，在對頭孢他啶敏感的克雷伯菌中，同時兩個藥的耐藥率都很低。
在72小時菌血癥期間，在適當治療和無適當治療的帶有頭孢他啶耐藥的病人的結局.很多情況下我們很難證實細菌的MIC值與所選用抗生不比療效之間具有明確的關系。但是這項研究，此關系得到證實，因為在這些耐頭孢他啶的菌癥病人中，適當治療的結局要比后來證實為不適治療的結局好。在適當治療病人中，18/19存活；相反，事后證實為不適當治療即使用了三代頭孢菌的病人中，5/12人死亡，2組間具有顯著差異。適治療組使用的亞胺培南聯合或不聯合氨基糖甙類。整篇文章證明，碳青霉烯類抗生素是治療ESBL的最好藥物。
四代頭孢：頭孢吡肟/頭孢匹羅對I型酶高活性是由于：快速穿過外膜蛋白對I型酶穩定對PBP高親和力但許多產ESBL的菌株耐四代頭孢菌素，所以用它們治療產ESBL株的感染是不安全的。
六、志賀菌屬、沙門菌屬
• 注意：不應報告選用一、二代頭孢及氨基糖甙類，因為體外實驗可表現有活性，但臨床無效。
八、嗜麥芽窄食單孢菌
• 對泰能天然耐藥，可供選擇的有：SMZco,阿米卡星，特美丁，喹諾酮類。
九、不動桿菌
對一、二代頭孢，半合成廣譜青霉素，慶大霉素耐藥率達70-80%，對三代頭孢菌素可達50%，但這是條件致病菌，一般出現于院內感染，主要是三代頭孢選擇壓力產生。治療上至少選用復合三代頭孢，但以泰能、阿米卡星、環丙沙星敏感率較高。
十、腸桿菌屬細菌
主要包括陰溝、聚團、產氣腸桿菌的菌種。
重要耐藥G-菌產I型B-內酰胺酶（誘導酶）
• 100% 綠膿桿菌 100% 吲哚（+）變形桿菌 80% 腸桿菌屬
• 80% 枸櫞酸菌屬 80% 沙雷菌屬
腸桿菌屬及其它腸桿菌科細菌
一 對氨芐西林耐藥率55-94%，氨芐西林+舒巴坦耐藥率為12.6-73%。腸桿菌科細菌對頭孢唑啉耐藥率為36-48%，但摩根菌屬，枸櫞酸菌屬、普通變形桿菌耐藥率高達80-100%,對頭孢呋辛耐藥率為30-50%,腸桿菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸菌屬幾乎100%耐藥，治療上需選氨基糖甙類、碳青霉烯類（如：泰能）、氟喹諾酮等。
耐藥的出現與頭孢菌素、氨基糖甙類，亞胺培南和其他Beta-內酰胺類的治療的關系：
抗生素治療 治療后耐藥性的出現率n/N（%）
• 三代頭孢 6/31（19）
• 氨基糖甙類 1/89（1）
• 亞胺培南 0/17（0）
• 其它 0/33（0）
這類菌株三代頭孢菌素使用后出現耐藥較高，而認為三代頭孢不適當應用于腸桿菌屬細菌的嚴重感染。
從細菌耐藥情況可以得出如下結論
1. 多重耐藥G+感染在增加，尤其是耐萬古霉素菌株的出現和比例的上升是面臨的嚴峻問題。
2.多重耐藥G-正在醫院，特別是危重病人增加，給臨床治療造成困難。
3.這種情況的出現主要是由于抗G-桿菌藥物，尤其是三代頭孢菌素及其它口服抗菌藥物的濫用造成的。
4.多重耐藥G+感染的最有效藥物仍是萬古霉素，多重耐藥G-桿菌的最有效藥物是碳青霉烯類。
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